認定こども園小山白ゆり幼稚園白ゆり学童クラブ申込書登録書

平成２７年度　認定こども園　小山白ゆり幼稚園　白ゆり学童クラブ　申込書　登録書　←どちらかに○をお願いします。
フリガナ
児童氏名
性　別
生年月日
血液型
男　女
平成　年　月　日　〒（　－　）　電話番号　（　）
現住所
学校名
学校情報
クラス
担任名
メールアドレス
登校班
年　組
フリガナ
続柄
年齢
続柄
年齢
緊急連絡先
続柄
保護者氏名
氏　名
お子様の情報（アレルギー・持病など）
家族構成
勤務先
続柄
勤務先住所
就業時間
電話番号
保護者情報
氏　名　電話番号　（　）
電話番号　（　）
続柄
緊急時引取
代理人住　所　災害時に、保護者に変わり、引取りをされる方。
契約事項　＜下記の１～６に○印をお願いします。３～５は指定曜日の利用となります。＞
１．年間契約（土曜利用　あり・なし）　２．月契約（土曜利用　あり・なし）３．週４回（　・　・　・　曜日）　４．週３回（　・　・　曜日）
５．週２回（　・　曜日）
６．登録のみ（単日利用）
申込日　平成　年　月　日　利用開始日　平成　年　月　日
＊　緊急時は、緊急連絡先→勤務先の順序で連絡を致します。

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