第4号様式(第3条関係)
道路占用工事(一部)完了届
年
月
日
（宛先）上越市長
住所（所在地）
団
体
名
氏名（代表者氏名）
電
次のとおり
年
月
話
番
日付け第
号
号で許可を受けた道路の占用工事
が完了したので届け出ます。
工事(一部)完了年月日
年
月
日(
)
日(
)
現場責任者及び連絡先
添付書類 工事中及び工事完了後の状況を示す写真
検査確認(道路管理者記入欄)
検
査
年
月
日
年
月
検 査 者 職 氏 名
立
検
会
査
者
氏
結
名
果
※記 載 さ れ た 個 人 情 報 は 、 道 路 占 用 に 関 す る 業 務 以 外 に は 使 用 し ま せ ん 。
また、添付書類に記載された個人情報についても、同様の取扱いとします。

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第4号様式

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