第4号様式（第2条関係）
准看護師籍登録抹消申請書
年
香川県知事
月
日
殿
住
所
氏
名
印
○
次のとおり准看護師籍の登録の抹消を申請します。
登録番号
登録年月日
年
月
日
年
月
日
本籍地都道府県名
（国
籍）
ふりがな
氏名
生年月日
抹消の理由
注意
１
准看護師免許証を添付すること。
２
氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができる。
県 受 付 欄
保健所受付欄