様式第８号
平成
年
月
日
十日町市長 様
〒
住
所 十日町市
氏
名
―
㊞
連絡先(TEL)
平成27年度住宅リフォーム補助金請求書
平成
年
月
日付け十都第
号により補助金額の確定を受けた下記
事業の補助金を請求します。
記
1 補 助 事 業 の 名 称
2 補
助
3 添
金
請
付
求
書
十日町市住宅リフォーム補助事業
額
金
(1)口
座
振
替
届
(2)通帳のコピー（表紙の裏面）
類
口 座 振
補助事業名
金融機関名
種
別
替 届
十日町市住宅リフォーム補助事業
・第四銀行（
支店） ・北 越 銀 行（
・大光銀行（
支店） ・新潟県信用組合(
・新潟県労働金庫（
支店）
・十日町農業協同組合（
支店）
・上越信用金庫（
支店）
・ゆうちょ銀行（店番号
普
通 ・ 当 座
フリガナ
口座名義
円
口座番号
支店）
支店)
）

№ 平成 年 月 日 十日町市長 様 ― 住 所 十日町市 氏 名 連絡先(TEL)

様式第1号 平成 年 月 日 十日町市長 様 ― 住 所 十日町市 氏 名 連絡先(

様式第3号 平成 年 月 日 十日町市長 様 ― 住 所 十日町市 氏 名 連絡先(

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マル経融資利子補給金請求書（兼支払口座振替依頼書

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