委
任
状
私は、米沢市市民バス定期乗車券使用料還付金の受領に関する権限を次の口座に委任い
たします。
銀行・信金・信組
金融機関名
預金種目
支店名
労金・農協
普通 ・ 当座
本店・支店・本所
支所・出張所
口座番号（右詰）
フリガナ
口座名義
平成
年
月
日
委任者
住
所
氏
名
㊞