入札保証金還付請求書
平成
年
月
日
（宛先）茂原市長
住
所
氏名又は商号名称
及 び 代 表 者 名
印
下記のとおり、入札保証金の還付を請求します。
請求金額
円
入札保証金（平成27年3月23日執行）
内
容
物件番号
番
金融機関名
支店名
振 込 先
口
座
（フリガナ）
口座名義
普通 ・ 総合 ・ 当座
口座番号