障害福祉サービス等の利用に関する個人情報の使用について （委 任 状 兼 同 意 書 ） 佐世保市長 様 平成 年 月 日 年 月 日 委 任 者 （障 害 福 祉 サ ービス 又 は障 害 児 通 所 支 援 の利 用 申 請 者 名 ） 電話番号 現住所 生年月日 氏 名 ㊞ 明 ・大 昭 ・平 （代 理 記 入 者 ・申 請 者 との関 係 ） 氏 名 （関係） 私 は、下 記 の者 を 代 理 人 と 定 め 、障 害 福 祉 サービス 等 の利 用 に係 る 計 画 を 作 成 するため に必 要 な私 の個 人 情 報 の閲 覧 又 は写 し の交 付 を 受 けることに ついて、 権 限 を 委 任 します。 また、私 は、代 理 人 が 取 得 し た私 の個 人 情 報 を 、障 害 福 祉 サービス等 の利 用 に係 る計 画 を 作 成 するため に利 用 すること について 同 意 します 。 受 任 者 （代 理 人 、窓 口 へ来 られ る方 ） 電話番号 現住所 （事 業 所 所 在 地 ） 氏 名 （事 業 所 名 称 及 び受 任 者 名 ） （身 分 証 明 書 の確 認 □） 【注 意 事 項 】 ○委 任 者 の欄 は、原 則 と し て、 委 任 者 が記 入 し 、押 印 し てください。 なお、委 任 者 本 人 による記 入 が 難 し い場 合 は代 筆 も可 能 で すが、その場 合 は、 （ 代 理 記 入 者・申 請 者 と の 関 係 ）欄 に 代 理 記 入 者 の氏 名 ・申 請 者 との関 係 を 記 入 し てください。 ○訂 正 箇 所 は、委 任 者 の印 を 押 し てください。 ○委 任 の内 容 につい て委 任 者 に確 認 する場 合 がありますので 、ご了 承 ください。 ○受 任 者 （窓 口 に来 られ る方 ）は、身 分 証 明 書 など 本 人 確 認 がで きる も のを お持 ちください。 ○有 効 期 限 は、記 入 した日 から 1 年 で す。 ○委 任 状 を 偽 造 し て個 人 情 報 等 を 取 得 し た場 合 には、刑 事 罰 の対 象 になります。
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