請 求 書 - 川越市

C-1 交 付 請 求 書
請
求
書
私は 川 越 市 議 会 議 員 一 般 選挙において、次の現在する場所で郵便等
による不在者投票を行いたいので、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。
氏
生年月日
名
明・大・昭・平
※自分で書い
てください。
・
・
生
選挙人名簿に記載
川越市
されている住 所
〒
現在する住所
-
※上記の住所と同じ
場合は「同上」と書い
てください。
電
平成
話
(部屋番号・方書まで記入)
番 号
年
―
月
―
日
(提出先)
川越市選挙管理委員会委員 長
(請求書送付先)
〒350-8601 埼玉県川越市元町1丁目3-1
川越市選挙管理委員会
℡ 049-224-6120
※この請求書は郵送又は直接提出してください(メール・FAX での請求はできません)
※必ず、郵便等投票証明書を添付してください。