大田市民会館利用料金減免申請書
平成　年　月　日提出
（公財）大田市体育公園文化事業団
理事長　根　冝　祐　平　殿
住　所
氏　名
印
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
下記のとおり利用料金の減免を受けたいので承認を願います。
※受付番号
利用する
施　設
第　号
催　物　等
大田市民会館
の
名
称
利用目的
及び内容
利　用
期　間
平成　年　月　日　時　分から　時　分
平成　年　月　日　時　分から　月　日　時　分まで　日間
減　免
理　由
正規の利用料金
※
減免率
利用料金
円
※
館
主
決　裁　欄
長
任
（注）※印欄は記入しないでください。　減免後の利用料金
％
係
円
合
議

（減免申請書）[PDF：91KB];pdf

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