【介護予防支援費請求書記載方法】
＜　介護予防支援費請求書
：　記入例　＞
○○月審査分 や ○○月提供分 は，
記入しないでください。
別紙の 対象者一覧表 へ記入願います。
利用月が異なる場合でも，
請求月が同じであれば，
請求書は１枚にまとめてください。
合計金額
同じ金額となります
合計件数
日付は
記入しないでください。
法人名 または 事業所名
及び代表者名
（契約書 の 受託者 と同じ名称）
合計金額
すべて記入し，押印してください。
委託契約書の受託者と同じ名称
ではない場合，
委任状を提出してください。
委任状について詳しくは，【委任状
記載方法】のページをご覧ください。
印
すべて記入してください。
口座名義人名に代表者名が入る場合，
契約書の受託者としての代表者名と同じにしてください。
同じでない場合は，委任状を提出してください。
委任状について詳しくは，【委任状記載方法】のページをご覧ください。

委任状記載方法

委 任 状

利用者負担上限額管理結果票（複数障がい児用）

（ コンパクト エレベーター ） 設置報告書

軽減対象者一覧表（請求内訳） [PDFファイル／66KB]