予防接種実施依頼書交付申請書

様式１
予防接種実施依頼書交付申請書
年　月　日　（宛先）旭川市長
申請者
住　所
氏　名
印
電話番号
やむを得ない理由により，旭川市において定期の予防接種を受けることが困難なため，次のとおり，予防接
種実施依頼書の交付を申請します。
性　別
（フリガナ）
被接種者氏名
生年月日
保護者氏名
住
所
男　・　女
年
月
日
電話番号（　）　－
〒　－
北海道　旭川市
依頼する
予防接種名
申
請
理
由
（接種予定日：　年　月　日）
１　里帰りのため　２　医療機関に入院若しくは施設に入所するため
３　その他やむを得ない特別な理由のため
滞在期間（　年　月　日　～　年　月　日まで　）
滞
住
在
先
所
〒　－
都道府県　市区町村
様方　電話番号　（　）　－
（名称）
接種を希望する
医療機関
（住所）
〒　－
都道府県　市区町村
電話番号　（　）　－
市記入欄
・申請者への確認事項
（１）申請理由
その他やむを得ない特別な理由について（　）
・滞在先自治体への確認事項
（１）依頼先
（２）依頼書送付先
（３）使用する予診票
１，市区町村　２，医療機関　３，その他（　）
１，滞在先　２，市区町村　３，医療機関　４，その他（　）
１，依頼先　２，本市
・依頼先（市区町村である場合）
市区町村名
所
在
地
担
当
課
〒　－
都道府県　市区町村
電話番号　（　）　－

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