記入例介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任）介印護 ○ カイゴフリガナタロウ介護被保険者氏名１３１１９３保険者番号太郎被保険者番号０１２３４５６７８９生年月日明・大・昭住所住宅の所有者１０年 ○○月 ○○日生（〒１７３－○○○○ ）電話番号０３（３５７９）○○○○ 板橋区板橋○丁目○○番○○号介護被保険者との関係太郎本人業者名工事種別１手すり２段差３すべり止４扉取替５便器取替改修の内容・工事箇所着工予定日トイレ浴室居室玄関廊下その他（）箇所及び規模１階・トイレ和式から洋式便器に取替え、配管の取り付け１階・玄関内入口に車椅子で入れるようスロープを取り付け板橋建設(株) 平成２７年 ○月 ○○日着工日平成年月日完成日平成年月日１５０，０００円改修の費用（宛先）東京都板橋区長上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。なお、工事の内容・規模・費用等については事前に改修事業者から説明を受けています。上記住宅改修内容に、変更がある場合には再度住宅改修費の支給申請を行います。また支給申請後、自己負担額に差額が生じた場合には改修事業者との間で調整します。平成２７年 ○月 ○○日住所板橋区板橋○丁目○○番○○号氏名介護申請者９受領委任払い取扱事業所登録番号９太郎９介護９印９電話番号９９９９９９９区処理欄工事前添付書類工事費見積もり書工事後添付書類工事完了届住宅改修が必要な理由書工事費内訳書図面領収証工事前の写真（日付入り）工事後の写真（日付入り）受領委任にかかる委任状事前申請確認書住宅所有者の承諾書要介護度区処理欄には何も記入しないで下さい。支（）・介（）住宅改修予定額円生活保護有・無既に介護保険の給付を受けた額円給付制限有・無介護保険対象額円負担割合割領収日年＊月日・保険給付額円・自己負担額円区の受付窓口は、裏面に記載してあります。