別記様式（第６条関係）
事務局長
次長・課長
係長
係
担当
車いす借用申請書
壬生町社会福祉協議会長様
平成
年
月
日
申請者住所：壬生町
TEL（携帯）
申請者氏名：
下記により車いすを貸付されるようお願い致します。
使
用
者
氏名
住所
男・女
生年月日
明治・大正・昭和・平成
年
月
日（
歳）
壬生町
希望する理由
利用希望日
月
日～
月
日 その他 （
）
在宅福祉サービスの利用状況
居宅サービス計画作成の有無
有
無 （事業所名
）
※貸付期間は３カ月となります。
貸付要否
貸付車いす番号
要 ・ 否
貸付日
貸付期間
平成
年
月
～
日