月日 - 北里大学

　様
年　月
利用希望日
月
日（
）～
月
日（
）
★原則、7泊8日以内の利用とします。
★利用希望日をご記入下さい。
（記入例をご参照下さい。）
★入院当日は、原則月～金曜日とさせていただいています。
★入院当日は原則月金曜日とさせていただいています
コメント欄（差し支えなければ、ご希望理由を教えて下さい。）
お申込み方法
下記のところに郵送またはＦＡＸ、直接ご持参下さい。
〒252‐0380
相模原市南区麻溝台2‐1‐1 ☎ 042‐748‐7138
FAX 042‐746‐8902
北里大学東病院トータルサポートセンター総合相談室宛

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