コピーしてお使いください。 保 養 所 利 用 申 込 ・ 案 内 書 （健保記入欄） 役 席 （申込者記入欄） 申込内訳 利用希望 保養所名 内訳 利用希望日 及び人員 担当者 案内日 ＩＮ 月 日 曜 ＯＵＴ 月 日 曜 泊 日 申 込 責 任 者 氏 名 名 ご 住 所 フリガナ 宿 泊 数 〒 印 食 事 数 月日 計 朝食 ＠ 夕食 ＠ A ＠ 1,000 B ＠ 2,000 円 ※ 食事とリネンの数を記入して下さい。 合 計 （保険証No） - A 利用者氏名 本人・被扶養者 性 別 男 女 予約No. 電 話 番 号 保険証Ｎｏ 続柄 年 令 B 左記に同行 する方の氏名 本人 続柄 男 年 令 ！注 意 事 項！ 男 女 女 男 男 女 女 男 男 女 女 男 男 女 女 男 男 女 女 男 男 追加 ・ 返戻 ・連絡のつく電話番号を記入してください。 部屋名 女 男 女 交通手段 性 別 ・被保険者・被扶養者はA欄に、 その他同行の方はB欄に記入。 （備考） ・ラフォーレ倶楽部については、 当該利用申込書の提出は不要です。 チェックインに際しては、 「保険証」を提示してください。 女 駐車場利用希望の際は、その旨ご記入下さい。 但し、予約することはできません。 〒104-0031 東京都中央区京橋1－2－1大和八重洲ビル 大和証券グループ健康保険組合 ＴＥＬ 03-5555-4600 ※ラフォーレ 倶楽部は 現地払い １．現金・現金書留 ２． 振 込 振 込 先：三菱東京ＵＦＪ銀行 八重洲通支店 普通預金№1693249 大和証券グループ健康保険組合 振 込 日：平成 年 月 日 2015.05.28退・任
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