コピーしてお使いください。 保 養 所 利 用 申 込 ・ 案 内 書 (健保記入欄) 役 席 (申込者記入欄) 申込内訳 利用希望 保養所名 内訳 利用希望日 及び人員 担当者 案内日 IN 月 日 曜 OUT 月 日 曜 泊 日 申 込 責 任 者 氏 名 名 ご 住 所 フリガナ 宿 泊 数 〒 印 食 事 数 月日 計 朝食 @ 夕食 @ A @ 1,000 B @ 2,000 円 ※ 食事とリネンの数を記入して下さい。 合 計 (保険証No) - A 利用者氏名 本人・被扶養者 性 別 男 女 予約No. 電 話 番 号 保険証No 続柄 年 令 B 左記に同行 する方の氏名 本人 続柄 男 年 令 !注 意 事 項! 男 女 女 男 男 女 女 男 男 女 女 男 男 女 女 男 男 女 女 男 男 追加 ・ 返戻 ・連絡のつく電話番号を記入してください。 部屋名 女 男 女 交通手段 性 別 ・被保険者・被扶養者はA欄に、 その他同行の方はB欄に記入。 (備考) ・ラフォーレ倶楽部については、 当該利用申込書の提出は不要です。 チェックインに際しては、 「保険証」を提示してください。 女 駐車場利用希望の際は、その旨ご記入下さい。 但し、予約することはできません。 〒104-0031 東京都中央区京橋1-2-1大和八重洲ビル 大和証券グループ健康保険組合 TEL 03-5555-4600 ※ラフォーレ 倶楽部は 現地払い 1.現金・現金書留 2. 振 込 振 込 先:三菱東京UFJ銀行 八重洲通支店 普通預金№1693249 大和証券グループ健康保険組合 振 込 日:平成 年 月 日 2015.05.28退・任
© Copyright 2024 ExpyDoc