課長決裁欄課長補佐専門員担当公印使用承認伝票番号（調定）（記入例：一般飲用井戸）水質試験検査依頼書原簿番号依頼・受付年月日平成 27 年 4 月 1 日豊橋市保健所長様ふりがな依頼者とよはしたろう依頼者名豊橋太郎依頼者住所担当者名成績書宛名〇〇〇 - （〒 ※□欄は該当する箇所にチェックしてください。ふりがなふりがな〇〇〇〇） # 郵送希望 a窓口で受け取る成績書の受け取り ## ※郵送希望の方は切手を貼った封筒をご用意ください。愛知県豊橋市○○町○○番地○ 依頼者分類検体の種類 # 一般住民 a # 食品関係 # 飲用水 a # 食品製造用水 # 給湯水水源 FALSE 雑用水 0532 TEL # 医療機関 FALSE 〇〇 - - 〇〇 # その他事業者 # 学校 # その他（ # 船舶水 # プール水 # 浴用水） # 冷却塔水その他（） # 井戸水 # 水道水（ # 上水 # 簡水 # 専水 # 簡易専水） # 湧水 # その他（ a 判定基準 # 水道法 # 食品衛生法 a 検体採水日時情報平成 27 年 4 月 # 愛知県プール条例 1 日時 00 分 9 # 午前 # 午後 a # 判定不要採水場所自宅用井戸の名前採水者名豊橋太郎所属愛知県豊橋市○○町○○番地○ 天候前日雨 # 豊橋市公衆浴場法施行条例）当日晴採水場所〇〇町〇〇番地の所在地気温 18 ℃ 15 水温採水時遊離残留塩素 ℃ mg/L 味、色、臭い、濁りの状況・気になる点（赤み、沈殿物あり）特記事項採水場所 # 給水栓水 a 井周辺環境 # 農場・牧場 a 戸の深さ 30 m 水位状況 ( ※ 上水道の併用処理の方法 # 原水 # 住宅地 10 m # 有 # 無 a # 工場 # ゴルフ場ふた # 有 # 無 a # 処理なし a # 海かぎ # ろ過 # 消毒 ) # 有 # 無 a 柵 # 有 # 無 a 10 排水溝、便所、浄化槽その他汚染源からの距離ふん尿、農薬、薬品、肥料、油類などの汚染原因 # その他（ # 河川） # 有 # 無 a m 汚染原因（ふん尿、農薬、肥料）特記事項 ※試料が井戸水の場合にご記入ください。ッセa # (1)井戸水水道法11項目 FALSE ト # (5)食品衛生法10項目検 # 遊離残留塩素査項個 # 蒸発残留物目別項 # アンモニア性窒素（定性）目 (2)水道水水道法9項目 FALSE (3)ビル管理法 16項目 # (6)食品衛生法26項目 FALSE (4)ビル管理法消毒副生成物 10項目 # (7)プール水 5項目 # カルシウム、マグネシウム等（硬度） a # 鉄及びその化合物 # (8)浴用水 4項目 # 一般細菌 # 塩素酸 # マンガン及びその化合物 a # 大腸菌 # 硝酸態窒素及び亜硝酸態窒素 # レジオネラ属菌 # 大腸菌群 # アンモニア性窒素（定量） # その他の検査（注）検査セットに含まれる検査項目と上記以外の検査項目は依頼書の裏面を参照してください。注）味の検査については、原水、検査で不適項目があった水及び残留塩素が検出されない水では検査を省略することがあります。注）ビル管理法消毒副生成物 10項目には、臭素酸とシアン及びシアン化物イオンの検査は含まれません。）