山川ジュニア・リーダークラブ（Ｍｔ．スヌーピー会）　入会申込書
生　年
月　日
年
齢
ふ り が な
氏　名
住　所
学　校　名
電話
平成　年　月　日生
性
別
集落名
学校　年　組
部活・習い事等
応募動機
山川ジュニア・リーダークラブ（Ｍｔ．スヌーピー会）に入会することを承諾します。
平成　年　月　日
（保護者名）
※　保護者名につきましては，保護者直筆でお願いいたします。
※　印鑑につきましては，シャチハタは不可といたします。
印