児童票 (PDF:87KB);pdf

※入会する児童について個別にご記入ください。
※継続利用を希望する児童は、利用方法等に変更がある場合に提出してください。
【児童票】
＜基本情報＞
児童氏名
性別
生年月日
出身の幼稚園・保育園等
（ふりがな）
（男・女）
年　月　日
＜利用方法等＞
利用する曜日等
通常利用時の
帰宅方法
平日…（月・火・水・木・金）　合計　週　日　、　土曜日利用希望（あり・なし）
1．徒歩で帰宅
２．保護者の迎え
３．徒歩と迎えの両方
延長預かりの
利用意向
１．ほぼ毎日利用予定
２．週（　）回程度利用
３．利用予定なし
迎えに来る
保護者名・続柄
他施設利用や
習い事等
利用方法に関する
特記事項
※予め届出のあった保護者以外の方のお迎えについては、原則として受付ません。
＜健康状態等＞
既往症
か
か
り
つ
け
医
（内科）
（外科）
（他）
アレルギー症状
その他クラブへの
伝達事項
（連絡先）
（連絡先）
（連絡先）

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