指宿ジュニア・リーダークラブ「YUBU」入会届

指宿市社会教育課 行き
指宿ジュニア・リーダークラブ「YUBU」入会届
ふ り が な
氏 名
〒
住 所
指宿市
校区名
地 域
地域名
電話番号(自宅)
緊急連絡先
※保護者携帯など
学校名・学年
生年月日
連絡先名( )
電話
学校 学年
平成 年 月 日
応募動機
(保護者記入欄)
指宿ジュニア・リーダークラブ「YUBU」への入会を承諾します。
平成 年 月 日
保護者氏名 印