指宿市社会教育課　行き
指宿ジュニア・リーダークラブ「ＹＵＢＵ」入会届
ふ　り　が　な
氏　名
〒
住　所
指宿市
校区名
地　域
地域名
電話番号（自宅）
緊急連絡先
※保護者携帯など
学校名・学年
生年月日
連絡先名（　）
電話
学校　学年
平成　年　月　日
応募動機
（保護者記入欄）
指宿ジュニア・リーダークラブ「ＹＵＢＵ」への入会を承諾します。
平成　年　月　日
保護者氏名　印