【注意】必ず、「申請の手引き」を読みながら作成してください。 平成２７・２８年度建設工事等競争入札参加資格 基本カード（１／３） 受付番号 継続申請の場合は受付番号を記入してください 申請局 審査基準日 年 月 日 財務 交通 水道 下水道 建設業許可番号 １～３のうち該当する番号を”○”で囲み、許可番号を記入してください。（３の場合には道府県のコードも記入してください。） 道 府 県 知 事 特 － １ 国土交通大臣 ００ ２ 東 京 都 知 事 １３ ３ 第 号 （右にコードを記入） 般 － 商号又は名称（カナ） 代表者 商号又は名称（漢字） 代理人の有無 氏 名 有 無 使用印の有無 登記上本店所在地 所 在 フリガナ 郵便番号 〒 都 道 府 県 地 有 無 － 丁目 市 区 町 村 号 番 番 地 実際の本店所在地 （登記上本店所在地と異なる場合のみ記入してください） 郵便番号 所 在 〒 － 本店が日本以外の場合の国名 丁目 市 区 町 村 都 道 府 県 地 号 番 番 地 都と契約する営業所 （代理人を設ける場合のみ記入してください） 郵便番号 所 在 〒 本店・支店区分 － 都 道 府 県 地 市 区 町 村 電話番号 入札・契約に関する連絡先 本店 支店 代理人の所属部署 丁目 号 番 番 地 ＦＡＸ メールアドレス 連絡所 申 請 業 種 申 請 業 種 代理人番号 ・代理人を設けていない場合 代理人番号を記入せずに業種 番号を上段左端から続けて記入 ・代理人を設けている場合 代理人番号を記入し、その代理 人の方の担当する業種の番号 役 職 代 理 人 フリガナ 氏 名 兆 資 本 千 百 十 億 千 百 十 万 金 消費税及び地方消費税 職 職 員 で 囲 数 委 託 業 務 従 事 者 数 監 理技術者数 数 員 （指定建設業種に限る） む 十 億 千 百 十 万 千 営 業 利 益 （審査対象事業年度分） 減 価 償 却 実 施 額 （審査対象事業年度分） 営 業 利 益 （前審査対象事業年度分） 減 価 償 却 実 施 額 （前審査対象事業年度分） 法人（個人）事業税 ” 百 利払前税引前償却前利益 法 人 税 （ 所 得 税 ） ○ 千 （営業利益＋減価償却実施額の２年平均） 自 己 資 本 額 ま た は 平均自己資本額（2年平均） 自 己 資 本 額 （審査対象事業年度） 自 己 資 本 額 （前審査対象事業年度） ” 兆 基準日直前１年の総売上 資本金のうち外国資本 （ 千 ） 営 業 年 数 完納 １ 総 職 員 数 実 人 実 人 数 数 ０ 未納 年 舗装工事業 土木工事業 算 期 月 ※金額の単位は全て千円単位切り捨てです。 建設業又は委託業務に従事する職員のうち 事 務 職 員 数 ６０歳以上 障害者 建 築 設 計 決 土 木 設 計 建築工事業 設 備 設 計 電気工事業 技術職員数（船舶） 測 量 技術職員数（ろ過層処理） 地 質 調 査 管工事業 鋼構造物工事業 造園工事業 平成27・28年度建設工事等競争入札参加資格 基本カード（２／３） 受 付 番 号 商号又は名称 申請日現在、都と契約する営業所でＩＳＯ規格等の認証を取得しているものがあれば記入してください。 環境マネジメントシステム（ISO14001等） 対象規格 区分 登録番号 区分 ＩＳＯ９００１ 継続 新規 種類 継続 新規 登録番号 審査基準日現在、会社全体でＩＳＯ9001またはＩＳＯ14001（その他の環境マネジメントシステム規格は除く。）を認証取得しているもの ＩＳＯ９００１ 有 登録番号 ＩＳＯ14００１ 無 有 登録番号 無 「関係する会社」に該当する東京都の建設工事等競争入札参加有資格者を必ず記入してください。 受 付 番 号 商号又は名称 所在地 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ※「関係する会社」の区分 （ ％） ・ 3 ・ 4 （ ％） ・ 3 ・ 4 （ ％） ・ 3 ・ 4 （ ％） ・ 3 ・ 4 （ ％） ・ 3 ・ 4 （ ％） ・ 3 ・ 4 （ ％） ・ 3 ・ 4 （ ％） ・ 3 ・ 4 （ ％） ・ 3 ・ 4 （ ％） ・ 3 ・ 4 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 下記業種（19.20.30．40.41.42.43.62）を申請する方は、（ ）の有・無を選択してください。 １９ しゅんせつ埋立て（ポンプ船の保有） 有 無 ２０ しゅんせつ（しゅんせつ船の保有） 有 無 ３０ 鉄骨プレハブ・４０鉄骨架構・４１鋼けた・４２ＰＣけた・４３水門門扉（工場の保有） 有 無 ６２ 石綿処理（石綿作業主任者及び特別管理産業廃棄物管理責任者の雇用） 有 無 11建築設計・１４測量・１２土木設計・１５地質調査・１７船舶を申請する方は、該当する登録（許可）番号を記入してください。 建 築 士 （ ）級建築士事務所 東京都知事 １３・ 道府県知事（ ） 第 事務所登録 測 量 （ ） 第 号 建 設 コ ン サ ル タ ン ト （ ） 第 業 者 登 録 地 質 調 査 許 可 （ ） 第 号 第 業 者 登 録 造 船 業 登 録 第 テクリス、PUBDIS企業登録情報 テクリス企業ＩＤ 番 第 号 区分 号 水 道 号 号 号 PUBDIS会社コード 指定工事業者 区分 都・市・町・村名 上 号 下 都・市・町・村名 番 号 第 号 第 号 水 第 号 道 平成27・28年度建設工事等競争入札参加資格 基本カード（３／３） 受 付 番 号 商号又は名称 下記業種を申請する方は、右欄に掲げる分野のうち業務実績のあるものを“○” で囲んでください。 1 11 建築設計 文化施設 2 体育施設 教育施設 3 宗教施設 4 教育施設（児童福祉施設） 5 6 福祉施設 7 医療施設 8 事務施設 試験・研究施設 9 10 宿泊施設 11 商業施設 12 情報通信施設 13 交通施設 14 流通施設 15 一般行政施設 16 特殊行政施設 17 個人住宅・小規模集合住宅 18 集合住宅（低層） 19 集合住宅（高層） 20 寄宿舎・寮 21 特殊設備施設 22 25 1 河川、砂防及び海岸 9 森林土木 10 12 土木設計 13 設備設計 1 建築電気設備 14 測 量 1 地上測量 15 地質調査 1 地質調査 2 2 造園 2 港湾及び空港 電力土木 3 道路 4 5 外構 23 耐震診断 24 鉄道 6 11 都市・地域計画及び都市整備 14 鋼構造・コンクリート 15 建築通信設備 航空写真測量 建築機械設備 3 土木電機設備 4 5 解体・除却 上水道及び工業用水道 トンネル 土木通信設備 6 7 19 水産土木 36 土木機械設備 7 監理 下水道 8 農業土木 防災 50 施工管理 監理 3深浅測量 下記業種を申請する方は、右欄に掲げる分野のうち施工できるものを“○” で囲んでください。 27 造園 1 造園土木 2 植栽 3 日本式庭園 29 1 ＰＣ工法 2 ＰＳ工法 3 HPC工法 1 ひき家 2 解体 コンクリートプレハブ 31 ひき家・解体 32 消火設備 45 水処理装置 4 西洋式庭園 1 じん芥 2 汚泥 62 石綿処理 1 除却工法 2 封じ込め工法 68 サッシュ 1 鋼 2 アルミ 4 映像装置 69 シャッター 1 鋼 2 アルミ 4 シート 99（15）ろ過処理 1 砂更生 1 報知器 2 スプリンクラー 3 炭酸ガス 4 ハロンガス 5 泡 ３３ 電話・通信 1 有線 39 防水 1 アスファルト 2 無線 3 鉄道通信 2 モルタル 3 ウレタン 1 上水処理 2 下水処理 3 汚水処理 4 産業廃水処理 5 循環浄水 46 焼却設備 3 囲い込み工法 2 活性炭更生 ”17船舶”を申請する方は、下記該当欄に”○”を付けてください。また、”ドック又は船台”を所有しているときは、その所在地の都道府県名を記入してください。 鋼船の製造 できる ・ できない FRP船の製造 できる ・ できない 木船の製造 できる ・ ドック又は船台 できない 有 都道府県 無 ・ この枠内は、申請業種が経審不要業種のみである場合記入してください。 雇用保険の加入 有 無 適 用 除 外 防災協定締結 有 無 健康保険及び厚生年金保険の加入 有 無 適 用 除 外 営業停止処分 有 無 有 無 退職一時金制度または企業年金制度の導入 有 無 法定外労働災害補償制度の加入 有 無 指示処分 平成23年4月1日以降で民事再生・会社更生の適用がある場合のみ記入してください。 手続開始決定日 計画認可日 手続終結決定日 平成 平成 平成 年 年 年 月 月 月 日 日 日 申請事務担当者 所属部署 電話番号 メールアドレス フリガナ 氏 名 ＦＡＸ 平成27・28年度建設工事等競争入札参加資格 業態カード 土木・建築工事（その１） 受付番号 商号又は名称 年間平均完成工事高 （２年または３年） 業 種 名 道 路 舗 装 工 事 ※2年または3年の平均完成工事高（業種ごとに2年または3年の選択をすることは不可）を記入してください。 年 間 平 均 総 完 成 工 事 高 都と契約する営業所の年間平均完成工事高 都発注年間平均完成工事高 （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 01 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 橋 り ょ う 工 事 02 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 河 川 工 事 03 審査対象事業年度 土 木 工 事 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 水 道 施 設 工 事 04 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 下水道施設工事 05 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 一 般 土 木 工 事 06 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 建 築 工 事 07 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 年間平均元請完成工事高 （２年または３年） 業 種 名 道 路 舗 装 工 事 01 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 橋 り ょ う 工 事 02 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 河 川 工 事 03 審査対象事業年度 土 木 工 事 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 水 道 施 設 工 事 04 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 下水道施設工事 05 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 一 般 土 木 工 事 06 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 建 築 工 事 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 07 ※年間平均総完成工事高のうち、元請による完成工事高を記入してください。 都と契約する営業所の年間平均元請完成工事高 年間平均元請総完成工事高 都発注年間平均元請完成工事高 （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 平成27・28年度建設工事等競争入札参加資格 業態カード 土木・建築工事（その２） 受付番号 商号又は名称 順位格付審査に用いる最高完成工事経歴 申 請 業 種 及 び 区 分 （過去６年間）（平成２１年４月１日から平成２７年３月３１日まで） （過去８年間）（平成１９年４月１日から平成２７年３月３１日まで） 施行場所 件 名 発 注 者 都道府県名 着工年月日 完成年月日 請負金額 （千円）（消費税込み） 完成年月日 請負金額 （千円）（消費税込み） ＣＯＲＩＮＳ番号 都 01 ＣＯＲＩＮＳ番号 他官公庁 民 間 ＣＯＲＩＮＳ番号 都 02 ＣＯＲＩＮＳ番号 他官公庁 民 間 ＣＯＲＩＮＳ番号 都 03 ＣＯＲＩＮＳ番号 他官公庁 民 間 ＣＯＲＩＮＳ番号 築 造 ＣＯＲＩＮＳ番号 都 東京都水道局 本 管 ＣＯＲＩＮＳ番号 04 小 管 ＣＯＲＩＮＳ番号 他官公庁 民 間 ＣＯＲＩＮＳ番号 管 渠 都 05 処理場 ポンプ場 ＣＯＲＩＮＳ番号 ＣＯＲＩＮＳ番号 他官公庁 民 間 ＣＯＲＩＮＳ番号 都 06 ＣＯＲＩＮＳ番号 他官公庁 民 間 施工できるものを ”○” で囲む 1 鉄筋コンクリート 2 鉄骨鉄筋コンクリート 3 左記以外の木造等 ＣＯＲＩＮＳ番号 都 07 ＣＯＲＩＮＳ番号 他官公庁 民 間 契約保証金の判断基準となる最高完成工事経歴 （過去２年間）（平成２５年４月１日から平成２７年３月３１日まで） 申 請 業 種 施行場所 件 名 発 注 者 着工年月日 都道府県名 及 び 区 分 ＣＯＲＩＮＳ番号 土 木 工 事 ＣＯＲＩＮＳ番号 建 築 工 事 業種04（水道施設工事）を申請した方のみ記入してください。 ＣＯＲＩＮＳ番号 最 高 水 官 道 公 ＣＯＲＩＮＳ番号 施 庁 最 大 設 工 事 民 最 高 間 最 大 平成27・28年度建設工事等競争入札参加資格 業態カード 設備工事 受付番号 商号又は名称 年間平均完成工事高 （２年または３年） 業 種 名 電 気 工 事 ※2年または3年の平均完成工事高（業種ごとに2年または3年の選択をすることは不可）を記入してください。 年 間 平 均 総 完 成 工 事 高 都と契約する営業所の年間平均完成工事高 都発注年間平均完成工事高 （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 08 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 給 排 水 衛 生 工 事 09 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 空 調 工 事 10 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 年間平均元請完成工事高 （２年または３年） 業 種 名 電 気 工 事 ※年間平均総完成工事高のうち、元請による完成工事高を記入してください。 都と契約する営業所の年間平均元請完成工事高 年間平均元請総完成工事高 都発注年間平均元請完成工事高 （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 08 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 給 排 水 衛 生 工 事 09 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 空 調 工 事 10 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 順位格付審査に用いる最高完成工事経歴 申 請 業 種 及 び 区 分 ＣＯＲＩＮＳ番号 都 08 （過去６年間）（平成２１年４月１日から平成２７年３月３１日まで） 施行場所 発 注 者 都道府県名 件 名 着工年月日 完成年月日 請負金額 （千円）（消費税込み） 完成年月日 請負金額 （千円）（消費税込み） ＣＯＲＩＮＳ番号 他官公庁 民 間 ＣＯＲＩＮＳ番号 都 09 ＣＯＲＩＮＳ番号 他官公庁 民 間 ＣＯＲＩＮＳ番号 都 10 ＣＯＲＩＮＳ番号 他官公庁 民 間 契約保証金の判断基準となる最高完成工事経歴 （過去２年間）（平成２５年４月１日から平成２７年３月３１日まで） 申 請 業 種 施行場所 件 名 発 注 者 着工年月日 及 び 区 分 都道府県名 ＣＯＲＩＮＳ番号 電 気 工 事 給排水衛生 工 事 ＣＯＲＩＮＳ番号 ＣＯＲＩＮＳ番号 空 調 工 事 平成27・28年度建設工事等競争入札参加資格 業態カード 設計・測量・地質調査（その１） 受付番号 商号又は名称 年間平均完成業務高 （２年または３年） 業 種 名 建 築 設 計 ※2年または3年の平均完成業務高（業種ごとに2年または3年の選択をすることは不可）を記入してください。 年 間 平 均 完 成 業 務 高 都と契約する営業所の年間平均完成業務高 都発注年間平均完成業務高 （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 11 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 土 木 設 計 12 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 設 備 設 計 13 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 測 量 14 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 地 質 調 査 15 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 年間平均元請完成業務高 （２年または３年） 業 種 名 建 築 設 計 ※年間平均完成業務高のうち、元請による完成業務高を記入してください。 都と契約する営業所の年間平均元請完成業務高 年間平均元請完成業務高 都発注年間平均元請完成業務高 （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 11 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 土 木 設 計 12 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 設 備 設 計 13 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 測 量 14 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 地 質 調 査 15 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 順位格付審査に用いる最高完成業務経歴 申 請 業 種 及 び 区 分 都 11 他官公庁 民 間 テクリス登録番号 都 12 テクリス登録番号 他官公庁 民 間 （過去６年間）（平成２１年４月１日から平成２７年３月３１日まで） 施行場所 件 名 発 注 者 都道府県名 着工年月日 完成年月日 請負金額 （千円）（消費税込み） 平成27・28年度建設工事等競争入札参加資格 業態カード 設計・測量・地質調査（その２） 受付番号 商号又は名称 順位格付審査に用いる最高完成業務経歴 申 請 業 種 及 び 区 分 テクリス登録番号 都 13 （過去６年間）（平成２１年４月１日から平成２７年３月３１日まで） 施行場所 発 注 者 都道府県名 着工年月日 完成年月日 請負金額 （千円）（消費税込み） 完成年月日 請負金額 （千円）（消費税込み） テクリス登録番号 他官公庁 民 間 テクリス登録番号 都 14 テクリス登録番号 他官公庁 民 間 テクリス登録番号 都 15 テクリス登録番号 他官公庁 民 間 契約保証金の判断基準となる最高完成業務経歴 （過去２年間）（平成２５年４月１日から平成２７年３月３１日まで） 申 請 業 種 施行場所 件 名 発 注 者 着工年月日 及 び 区 分 都道府県名 11 建築設計 12 土木設計 13 設備設計 14 測 量 15 地質調査 テクリス登録番号 テクリス登録番号 テクリス登録番号 テクリス登録番号 平成27・28年度建設工事等競争入札参加資格 業態カード その他工事（その１） 受付番号 商号又は名称 年間平均完成工事高 （２年または３年） 業 種 名 業種番号 （左詰め） ※2年または3年の平均完成工事高（業種ごとに2年または3年の選択をすることは不可）を記入してください。 年 間 平 均 完 成 工 事 高 都と契約する営業所の年間平均完成工事高 都発注年間平均完成工事高 （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 年間平均元請完成工事高 （２年または３年） 業 種 名 ※年間平均完成工事高のうち、元請による完成工事高を記入してください。 都と契約する営業所の年間平均元請完成工事高 年間平均元請完成工事高 都発注年間平均元請完成工事高 （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） （千円） （消費税抜き） 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 件 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 審査対象事業年度 前審査対象事業年度 前々審査対象事業年度 順位格付審査に用いる最高完成工事経歴 申 請 業 種 及 び 区 分 ＣＯＲＩＮＳ番号 都 ＣＯＲＩＮＳ番号 他官公庁 民 間 ＣＯＲＩＮＳ番号 都 ＣＯＲＩＮＳ番号 他官公庁 民 間 ＣＯＲＩＮＳ番号 都 ＣＯＲＩＮＳ番号 他官公庁 民 間 ＣＯＲＩＮＳ番号 都 ＣＯＲＩＮＳ番号 他官公庁 民 間 （過去６年間）（平成２１年４月１日から平成２７年３月３１日まで） （過去８年間）（平成１９年４月１日から平成２７年３月３１日まで） 施工場所 件 名 発 注 者 都道府県名 着工年月日 完成年月日 請負金額 （千円）（消費税込み） 平成27・28年度建設工事等競争入札参加資格 業態カード その他工事（その２） 受付番号 商号又は名称 契約保証金の判断基準となる最高完成工事経歴 申 請 業 種 及 び 区 分 ＣＯＲＩＮＳ番号 ＣＯＲＩＮＳ番号 ＣＯＲＩＮＳ番号 ＣＯＲＩＮＳ番号 （過去２年間）（平成２５年４月１日から平成２７年３月３１日まで） 施工場所 件 名 発 注 者 都道府県名 着工年月日 完成年月日 請負金額 （千円）（消費税込み）
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