(様 式第 1号 ) 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付 費) 支給申請書兼利用者負担額減額 B免 除等申請書 (介 護給付費 町 田市長 次 の とお り 申請書・変更申請書見本 様 しま 申請年月 日 平成 払畑 ﹁ 押 明 昭 生年 月 日 氏 年 正 成 大 平 申 圭 開 者 フリガナ 年 名 日 月 日 月 一 Ｔ 居 住 地 電話番号 フリガナ 生年 月 日 支給 申請 に係 る 児 童 氏 名 続 年 日 月 柄 精神障害者保健 福祉 手 帳 番 号 療育手帳 番 号 身体障害者 手帳番号 昭和・平成 疾病名 保 険者 名及 び番号 (※ ) 被 保険 者証 の記号 及 び番号 (※ ) 障害基礎年金 刊級 の 受給 の有無 (就 労継続支援 B型 のサー ビス を申請す る者 に限 る。 ) 有 B無 サ ー ビ ス利 用 の状 況 ※ 「被 保 険者 証 の記号 及 び番号 」欄 及 び 「保険者 名及 び保 険者 番号 」欄 は、療養 介護 を申請 す る場合記 入す る こ と。 123456 区分等 有効 障害 支 援 有・ 無 〕 F該 当 区分 の認 定 期間 記入してください ( )・ 障 害 福 祉 関係サービス 利用中のサー ビスの種類 と内容等 申 介護給付費 □居 請 す そ の 他 要介護度 要支援 □重 要介護 1 2 3 4 5 利用 中のサー ビスの種類 と内容等 サ ー ビス の 種 類 区 分 言 方 間 系 有・ 無 要介護認定 介 護 保 険 サ ー ビス 宅 度 訪 介 問 申請 に係 る具体 的内容 訓練等給付費 護 介 護 □同 行 援 護 □行 動 援 護 □短 期 入 所 □重 度 障 害 者 等 包 括 支 援 る サ □療 □生 養 介 護 □ 自立 訓 練 (機 能 訓 練 ) 活 介 護 □ 自立 訓 練 (生 活 訓 練 ) 日 中 □宿 泊 型 自 立 副‖ 練 □就 労 移 行 支 援 □就労移行支援 (養 成施設 ) ,舌 動 系 □就 労 継 続 支 援 ビ一 ス □就 労 継 続 支 援 居住系 地域 相談 支援 A型 B型 □共同生活援助 (グ ループホーム ) □施 設 入 所 支 援 □地 □地 域 域 移 定 行 着 支 支 援 援 ス に た亜 Vi に係 る認 るとき 又 作 B概 況調査 の内容 、サ ー ビス 利用意 向聴取の内容 、市町村審査会 における審査判定結 果 口意 見及び 定調査 医師意 見書 の全 部 又は一 部 を、町 田市 か ら指定特定相談支援事 業者 、指定障害福祉サ ー ビス事 業者 、指定 障害者支援施設 又 は指定 一 般相談支援事業者 の 関係 人に提示す る ことに 同意 します。 記入してください 申請者 氏名 主治 医 ︵ ※︶ 主治 医の氏名 介護給付又は地域相談支援を申請する方は 必ずご記入ください。 医療機 関名 一 Ｔ 在 所 地 電話番号 (※ )主 治 医 の欄 は、介護給付 費、訓練等給付 陽 (共 同生活援助 に関わ るもので あ つて 、入浴 、排泄 又は食事等 の介 護 の提 供 を受 ける こと を希 望す る場合 に限 る。)又 は地域移行支援 (精 神科病院 (精 神科病院 以外 の病院 で 精神病室 が 設 け られ て い るもの を含む。 )に 入院 して いる者 に限 る。 )を 申請す る場合記入す る こと。 □ I 負担 上 限月額 に関す る認定 下記の区分 の適用 を申請 します 。 (あ てはまるもの にOを つ ける。 いずれ にも当てはま らな い場合 は空欄 とす る こと。 ) 1.生 活保護受給世帯 2.市 町村 民税非課税世帯 (※ )に 属す る者 ※ 療養介護を利用する場合は、①又は②のあてはまる方にもOを つける。 ① 利用者本人の合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が 80万 円以下のもの ② ① 以外のもの 3.市 町村民税課税世帯 申 □ =圭 日同 (障 害者 :所 得割 16万 円未満、障害児 :所 得割 28万 円未満)に 属する者 ´ Ⅱ 医療型個 別減免 に関す る認定 下記の いずれ にもあてはまるため、医療型個 別減免 を申請 します。 す (20歳 以上の方〉 1.療 養介護 利用者 で ある こと 2.市 町村民税 非課税世帯の者 る 減 □ 免 Ⅲ 施設入所者 (年 令 (20歳 未満の方〉 1.療 養介護利用者 で ある こと 才) (年 令 才) (注 )に 対する特定障害者特別給付費 (補 足給付 )に 関する認定 (入 所施設 の食費等 軽減措置 ) の 下記のいずれにもあてはまるため、特定障害者特別給付費を申請 します。 種 (注 )対 象施設は、介護給付費の対象 となる入所施設 (障 害者支援施設 ) 類 (20歳 以上の方〉 1.施 設入所者 で ある こと (年 令 才 2.市 町村 民税 非課税世帯 又は生活保護 受給世帯の者 (20歳 未満の方 〉 1.施 設入所者 で ある こと ) □ Ⅳ グルー プホーム入居者 に対する特定障害者特別給付費 (年 令 才) (補 足給付 )に 関す る認定 (家 賃軽減措置 ) 市町村民税非課税世帯又は生活保護受給世帯にあてはまるため、特定障害者特別給付費を申請 し ます。 □ V 生活保 護 へ の移行予防措置 (自 己負担減免措置 、補 足給付 の 特例措置 )に 関す る認定 生活保護 へ の移行予防措置 (□ 自己負担減免措置 ※ 福祉事務所が発行す る境界層対象者証 明書が必要 とな ります 。 いずれも、事実関係を確認できる 申請書提 出者 名 住 所 □ 申請者本人 付 して 申請す る こと。 □ 申請者本人以外 (下 の欄 に記入 ) 記入してください 申請者 との関係 一 Ｔ 氏 □補 足給付 の特例 措置 )を 申請 します 。 電話番号
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