（様式１） 平成 年 米原市健康福祉部高齢福祉介護課長 あて 米原市地域密着型サービス事業者公募要領（平成２７年度施設整備分） 質 問 書 質問事項： 質問者連絡先 （ふりがな） 法 人 名 （ふりがな） 担 当 者 所 属 連 住 所 絡 先 〒 TEL （ ） FAX （ ） ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 質問受付期間：平成 27 年４月８日（水）～４月 17 日（金） 提出先：米原市 健康福祉部 高齢福祉介護課 ＦＡＸ：０７４９－５５－８１３０ 月 日 （様式２） 平成 米 原 市 長 平 尾 年 月 日 道 雄 様 所在地 法人名 代表者名 ㊞ 米原市地域密着型サービス事業者公募申込書 このことについて、下記の提出書類を添えて応募します。 記 １ 応募する日常生活圏域および地域密着型サービス 日常生活圏域名 【伊吹圏域】 地域密着型サービス名 【認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護） 】 ２ 施設整備等の補助金希望有無（どちらかに○） 施設整備費 有 ・ 無 施設開設準備経費 有 ・ 無 ３ 提出書類 (1) 定款および寄付行為 (2) 法人登記簿謄本（写し） (3) 事業者概要 (4) 決算書等 (5) 事業予定の土地、建物に関する権利関係が確認できる書類 (6) 開設計画書（別途提出） ４ 担当者連絡先 （ふりがな） 法 人 名 （ふりがな） 担 当 者 所 属 住 所 〒 連 絡 先 ＴＥＬ ＦＡＸ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ （ （ ） ） （様式３） 平成 米 原 市 長 平 尾 年 月 日 道 雄 様 所在地 法人名 代表者名 米原市地域密着型サービス開設計画書 このことについて、下記の提出書類を添えて提出します。 記 １ 提出書類（正本１部、副本１６部） (1) 地域密着型サービス開設の趣旨･理念･運営方針等 (2) 開設予定地・施設の概要 (3) 職員の概要 (4) 資金計画（開設後５年間） (5) 衛生管理 (6) 事故防止・安全対策 (7) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (8) その他 ２ 担当者連絡先 （ふりがな） 法 人 名 （ふりがな） 担 当 者 所 属 住 所 〒 連 絡 先 ＴＥＬ ＦＡＸ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ （ （ ） ） ㊞ （様式４） 地域密着型サービス開設の趣旨･理念･運営方針等 １ 開設の趣旨・理念について ２ 理念に基づく、運営方針について （様式５） 開設予定地・施設の概要 開設予定地の状況 所在地 面 積 ㎡ 用途地域 地 目 現 況 所有関係 地域住民と の協議状況 施設の概要 建築面積 ㎡ 建物の構造 整備区分 新築 造 階建て 改築 増築 延床面積 ㎡ １室あたり 居室面積 ㎡ その他（ ） 所有関係 着工予定日 竣工予定日 設計設備に 工夫した点 施設整備事業費 （ 事 業 費 ） （ 資 金 内 訳 ） 本体工事費 円 補 助 金 円 その他工事費 円 寄付・贈与金 円 設計監理費 円 借 入 金 円 設備整備費 円 自己資金 円 造成工事費 円 そ の 円 土地取得費 円 円 そ の 他 円 円 計 円 他 計 円 ※次の資料を添付してください。（書式は任意） １．開設予定地付近見取図 ４．開設までの日程表 ２．施設の配置図、平面図、各室面積表 ５．施設整備費用の内訳 ３．現地現況写真 （様式６） 職員の概要 管理(予定)者氏名 管理(予定)者の経験・有資格・研修受講状況 等 職員配置計画(予定) 職 種 計 人数［常勤換算］ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 雇用形態（専任・兼任の別、 兼務の内容 等） 職員の採用方法 主な職員の経験・有資格・研修受講状況 等 職員に対する研修計画・研修受講の機会の確保 ※職員の勤務体制表を添付してください。 （書式は任意） （様式７） 資金計画書（開設後５年間） (単位:千円) 区 分 初年度 (平成 年度) 平成 年度 収 入 収入合計 Ａ 支 出 支出合計 Ｂ 収支 Ａ－Ｂ ※ 次の資料を添付してください。 （書式は任意） １．料金表(予定) ２．初年度については、各項目の積算の根拠 平成 年度 平成 年度 平成 年度 備 考 （様式８） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 １ 利用者からの相談または苦情等に対応する常設の窓口（連絡先） 、担当者の設置 ２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 ３ その他参考事項 （様式９） その他（以下の項目について考え方、具体的方策を記入してください。 ） ① 事業所開設に当た り、地域住民の理解 を得るための方策 について ② 地域との交流、連携 について ③ 地域の医療機関と の連携について ④ 緊急時・非常災害時 の関係機関への通 報・連携体制につい て ⑤ 情報の発信につい て ⑥ 家族会について ⑦ 米原市との連携に ついて
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