別紙様式1-1 平成２７年度介護職員処遇改善加算 連絡票 ■提出期限は、平成27年４月30日です。 ■提出先は、郡山市保健福祉部介護保険課管理係 （介護老人保健施設または介護療養型医療施設単独の場合は郡山市保健福祉部保健所総務課） 記載例 １ 連絡先（漏れなくご記入ください。電話番号やＦＡＸ番号には連絡可能な番号をご記入ください。） 法人名 法人所在地 郡山楽都株式会社 〒 963 - 8024 福島県郡山市朝日一丁目23番7号 所属部署 担当者 担当部署 （事業所名） ○○事業部（○○事業所） 担当者氏名 郡山 おんぷ 電話番号 ０２４－９２４－３０２１ FAX番号 ０２４－９３４－８９７１ ２ 計画の作成単位（ＡからＤまでのパターンに○をひとつ付ける） Ａ 郡山市内の１事業所のみで作成 Ｂ 郡山市内の２事業所以上で作成 Ｃ 郡山市及び福島県内他市の２事業所以上で作成 Ｄ 福島県外の事業所も含めて２事業所以上で作成 ３ 提出書類（提出したものは、左欄の□にチェック（ｖ）をつけてください。） チ ェ ッ ク 提出書類 □ 1 連絡票（本紙）及びチェックシート（別紙様式１－２） □ 2 介護職員処遇改善加算届出書（別紙様式３） ２で該当する番号の列を確認 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 介護職員処遇改善加算届出書（別紙様式４） □ 3 介護職員処遇改善計画書（別紙様式２） □ 4 （別紙様式２添付書類１） □ 5 （別紙様式２添付書類２） □ 6 （別紙様式２添付書類３） □ 7 誓約書 ○ 介護職員処遇改善計画書（事業所一覧表） 介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表） ○ 介護職員処遇改善計画書（福島県内市町村一覧表） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 労働保険に加入していることがわかる書類 □ （前年度に労働保険料を納付したことが確認できる納入証明書や領 8 収書等の写し。※法人設立から間がなく領収書がない場合は、労働 保険関係成立届の写し） □ 9 資質向上のための計画書 ※１ 就業規則，給与規程 □ ※１ ※２ ※２ （附則等）の部分のみで可。 計画書（別紙様式２）にある項目（１）の⑦賃金改善実施期間 10 ※表紙、該当するページ及び規程を定めた日がわかるページ を記載してください。 キャリアパス要件Ⅱ⑤アに該当する場合のみ必ず提出（省略できません。）。 キャリアパス要件Ⅰに該当する場合のみ必ず提出（省略できません。）。 ※介護職員処遇改善加算算定対象月ではありません。 ４ 処遇改善加算実施期間の確認（新規に算定する場合は、①は記入不要） 賃金改善実施期間 1 （平成２６年度の処遇改善 平成２６年４月 ～ 平成２７年３月・・・① ※①及び②の賃金改善実施 計画書に記載した期間） 期間に重複及び空白期間が 賃金改善実施期間 ないかご確認ください。 2 （平成２７年度の処遇改善 平成２７年４月 ～ 平成２８年３月・・・② 計画書に記載した期間）
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