別紙様式1-2 福祉・介護職員処遇改善加算（Ⅱ） 福祉・介護職員処遇改善加算（Ⅲ） チェックシート 記載例 ※２ページあります。 基本給、手当、賞与等のうち賃金項目を特定した上で行う。賞与等においては経常利益等の要因 で変動したとしても明確に改善部分が区分されている必要がある 賃金改善の実施 福祉・介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 介護職員処遇改善加算 「キャリアパス要件Ⅰ」と「キャリアパス要件Ⅱ」と「職場環境等要件」を全て満たす 該当する項目にチェックをし 「加算につ 「キャリアパス要件Ⅰ」又は「キャリアパス要件Ⅱ」のいずれかを満たし、「職場環境等要件」を全て満たす てください。 いて」の1～ 6に加えて 「キャリアパス要件Ⅰ」又は「キャリアパス要件Ⅱ」又は「職場環境等要件」のいずれかを満たす 「キャリアパス要件Ⅰ」・「キャリアパス要件Ⅱ」・「職場環境等要件」のいずれも満たさない 福祉・介護職員処遇改善加算（Ⅳ） 様式 連絡票及び チェックシート （本紙） 連絡票（別紙様式１－１）を添付しているか。 □ 1 連絡票（別紙様式１－１）どおりに添付しているか。 □ チェックシート（本紙）どおりに添付しているか。 □ 加算届出書 （別紙様式３又 は別紙様式４） 作成した加算届出書に記載漏れがなく、郡山市長宛てになっているか。 □ 別紙様式２による計画書が添付されているか。 □ 別紙様式２(１)②では、「介護職員処遇改善加算算定対象月」は「平成27年４月～平成 28年３月」となっているか。※年度途中から算定する場合は、算定を開始した月から。 □ 別紙様式２(１)③及び④では、④の金額＞③の金額となっているか。 □ 別紙様式２(１)④では、加算を算定しない場合＜加算の算定により賃金改善を行った場 合 というような賃金改善になっているか。 □ 加算Ⅰの上乗せ相当分を用いて計算する場合、別紙様式２(１)⑤及び⑥では、⑥の金額 ＞⑤の金額となっているか。 □ 別紙様式２(１)⑦では、「賃金改善実施期間」は、たとえば「平成27年４月～平成28年 ３月」など連続した１２か月間となっているか。※年度途中から算定する場合は、算定 を開始した月から。 □ （平成26年度に算定していた場合のみ）別紙様式２(１)⑦では、「賃金改善実施期間」 は、平成26年度の「賃金改善実施期間」と期間が重複していないか。 □ キャリアパス要件や職場環境等要件に要する費用は、改善する費用に含んでいないか。 □ 賃金改善は、人員増、文房具や研修費用、被服、非正規雇用から正規雇用への転換その もの、勤務時間の増に伴う時間給の増等で賃金改善を行うものではない。（この場合計 画として不可） □ 計画書にキャリアパス要件は記載されているか。 □ キャリアパス要件Ⅰに○をつけている場合は、職位・職責又は職務内容等の任用要件 が、就業規則又は賃金規程等に定められているか。 ※規則又は規程等の職位・職責又は職務内容等の任用要件を定めた部分について、添付 すること。表紙部分と規則又は規程等を定めた日がわかる部分（附則等）の部分も併せ て添付すること。 □ キャリアパス要件Ⅰに○をつける場合は、上記規則又は規程等を職員に周知している か。周知が分かる資料を添付すること。（省略できません。） ※規則又は規程等が変更している場合は、その都度周知すること。 □ キャリアパス要件Ⅱに○をつける場合は、計画に基づき研修を実施しているか。又は資 格取得のために支援を実施しているか。 なお、研修計画・実施記録又は資格取得の支援がわかる資料を添付しているか。 □ キャリアパス要件Ⅱに○をつける場合は、上記を職員に周知しているか。周知が分かる 資料を添付すること。 □ 2 3 要件 チェック項目 No 計画書 （別紙様式２） キャリアパ ス要件Ⅰ キャリアパ ス要件Ⅱ 職場環境等 要件(加算Ⅰ を算定の場 合) 職場環境等 要件(加算Ⅱ 又はⅢを算 定の場合) 平成27年4月から実施（又は実施予定）した処遇改善（賃金改善を除く）の内容（職場環 境等要件）を全ての介護職員に周知していること。 なお、周知したことがわかる根拠資料を提出。 □ 平成20年10月から実施した処遇改善（賃金改善を除く）の内容（職場環境等要件）を全 ての介護職員に周知していること。なお、周知したことがわかる根拠資料を提出。 □ 誓約書 （別紙様式８） 添付されているか □ 5 労働保険関係書 【労働保険料納付の確認書類】 原則として金融機関等から発行される労働保険料の領収書の写しを添付しているか。 ①一括納付の場合 領収書の写しに「一括」と朱書きしてください。 ②分割納付の場合 年度の全期分を添付してください。（年度途中から算定を受ける場合は、直近の１年分 添付） ※法人設立から間がなく領収書がない場合は、労働保険関係成立届の写しを添付するこ と。 □ 6 事業所一覧 （別紙様式２ 添付書類１） 複数事業所一括申請の場合に添付。 ※事業所を全て記入すること。同一の事業所番号であってもサービスを分けて記入する こと。 ※介護サービスと介護予防サービスはわけて記載すること。 □ 7 都道府県一覧 （別紙様式２ 添付書類２） 他県にまたがる場合に添付。 ※合計が計画額と一致しているか。 □ 8 市町村一覧 （別紙様式２ 添付書類３） 福島県内で郡山市以外に事業所がある場合に添付。 ※合計額が計画額若しくは、都道府県内事業所一覧表の該当権の賃金改善所要額と一致 しているか。 □ 4
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