賃金改善内訳書積算資料 株式会社千葉福祉サービス 法人名 【賃金改善の内容】 記載例 別紙様式5「介護職員処遇 改善実績報告書」の項目と 一致するようにしてください。 別 紙 様 式 ５ （該当月数に□） ■ 処遇改善加算受給月数 （ 1 2 3 4 5 6 ■ 賃金改善実施期間 （加算受給月数と同数の連続する期間） ■賃金改善実施期間に介護職員に支給した賃金総額 （ 表 １ ） 年 月 7 8 9 10 11 12 ） ヶ月分 平成２４年６月 ～ 平成２５年５月 ※② ※ 「表2」の額を含む、支給総額を記入してください。 賃金改善実施期間 合 計 平成24年6月 平成24年7月 平成24年8月 平成24年9月 平成24年10月 平成24年11月 平成24年12月 平成25年1月 平成25年2月 平成25年3月 平成25年4月 平成25年5月 ① 基本給 900,000 900,000 900,000 900,000 900,000 900,000 900,000 900,000 900,000 900,000 900,000 900,000 Ⓐ 10,800,000 円 ② 手当 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 Ⓑ 1,800,000 円 Ⓒ 2,500,000 円 Ⓓ 0 円 Ⓔ 15,100,000 円 ※④ 5 Ⓕ 60 人 ※③ Ⓖ 251,666 円 ※⑤ ③ 賞与・一時金 1,250,000 1,250,000 ④ その他 （賃金改善実施期間の常勤換算数の総数） に支払った給与（賃金）の総額 対象者数（常勤換算後の数） 5 5 5 5 5 5 Ⓔ=Ⓐ+Ⓑ+Ⓒ+Ⓓ 5 5 5 5 5 一人当たりの賃金（月額平均） Ⓔ÷Ⓕ 251666.6667 ■賃金改善を行った給与項目 （ 表 ２ ） 該当するものに○を記入する。 ※ 「表１」のうち賃金改善を行った項目の改善額のみ記入してください。 賃金改善実施期間 ○ ↓ 平成24年6月 平成24年7月 平成24年8月 平成24年9月 平成24年10月 平成24年11月 平成24年12月 平成25年1月 平成25年2月 平成25年3月 平成25年4月 ①' 基本給 ○ ②' 手当 ○ ③' 賞与・一時金 ○ 50,000 10,000 50,000 10,000 50,000 10,000 50,000 10,000 50,000 10,000 50,000 10,000 50,000 10,000 50,000 10,000 25,000 50,000 10,000 50,000 10,000 50,000 10,000 合 計 平成25年5月 50,000 ⓐ 600,000 円 10,000 ⓑ 120,000 円 ⓒ 50,000 円 ⓓ 0 円 ⓔ 150,000 円 ⓕ 920,000 円 ※⑦ 25,000 ④' その他 ⑤' 法定福利費 ○ 賃金改善の総額 【別紙様式５－介護職員処遇改善加算実績報告書との対応状況】 右端の欄にある※印の数字は、別紙様式５－介護職員処遇改善実績報告書の○番号に対応します。 ⓕ= ⓐ + ⓑ + ⓒ + ⓓ＋ⓔ
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