分布調査及び試掘調査依頼書 相模原市教育委員会教育長あて 平成 ︵ 依 頼 者 ︶ 事 業 主 年 月 日 住 所 （所在地） 氏 名 ・ 印 ㊞ （称号・代表者名・代表者印） 事業所在地 （地名地番） 事業内容 相模原市 区 □個人住宅 □集合住宅 □店舗 □宅地造成 □その他（ ） □ 土地所有者の「発掘調査承諾書」 □ 案内図（1/2500∼1/5000）、事業所在地を赤枠で表示 添付図面 □ 現況図 □ 土地利用計画図 □ 基礎伏図及び基礎断面図 □ 地盤改良等計画図（※改良がある場合） □ 切盛土計画図（※切盛土がある場合、平面図・断面図） □ その他（ ） なお、調査の結果、遺跡が確認された場合は、その取扱いについて別途協議します。 会 社 名 所 属 連絡先等 担 当 者 所 在 地 〒 ー 電 話 事務処理欄 課長 起案 総括 副主幹 平成 （ 主査 （学芸員） 主任 （学芸員） 年 月 ） 学芸員 担当 合議 日 市埋蔵文化財コード Ｈ 〔伺い〕別紙調査計画図のとおり試掘調査を実施してよろしいか。 ・遺跡の名称等 № 遺跡名 種別 散布地 集落跡 その他（ ） 時代 旧石器 縄文 弥生 古墳 奈良 平安 中世 近世 近代 ・試掘調査日：平成 年 月 日∼ 月 日 ・調査体制（一日当たり）：重機 台、作業員 人、簡易トイレ 台 ・調査方法：試掘坑
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