学習院大学長 殿 東日本大震災被災に伴う授業料減免申請書（２７年度新入学生用） 東日本大震災に伴い、下記のとおり被災しましたので、平成２７年度納付金のうち授業料の減 免措置をお願いしたく申請いたします。 フ リ ガ ナ 氏 申 請 名 者 （ 在 学 生 ） 学 籍 番 号 学 部 等 学部・研究科 電 話 番 号 学科・専攻 ― ― フ リ ガ ナ 父 氏 名 人 住 所 年 在学生との続柄 ㊞ 母 保 証 〒 電 話 番 号 ― ― 罹 災 場 所 （ 住 所 ） ①家屋の損壊 により「全壊」の被害を受け、罹災証明書の交付を受けた □本人または父母保証人が福島原子力発電所事故により避難を余儀なくされ、 ②原発避難 申請区分︵①②のいずれかを記入︶ □本人または父母保証人が災害救助法適用地域に居住し、所有する家屋が震災 被災証明書の交付を受けた 自宅から福島第一原発までの距離 （ 避難の状況 ⇒記入日現在 ）ｋｍ圏内 1.避難指示解除準備区域 3.帰還困難区域 2.居住制限区域 に該当 通信欄（被災状況等をお知らせください） ※記載にあたっては、裏面の記入見本をご参照ください。 所 長 部 長 課 長 担当者 認定減免額 全・対象外 学生課受付 記 入 見 本 申 請 フ リ ガ ナ メジロ マナブ 氏 目 白 名 者 学 籍 番 号 （ 在 学 生 ） 学 保 部 等 法 学部・研究科 法 1 学科・専攻 電 話 番 号 ０２４０ ― ○○ ― △△△△ フ リ ガ ナ メジロ タロウ 氏 名 目 白 太 郎 人 住 所 母 証 １０−０１１−９９９ 年 在学生との続柄 ㊞ 目白 父 学 父 〒979−×××× 福島県□□市◎◎町２−７−１０１ 電 話 番 号 罹 災 場 所 ０２４０ ― ○○ ― △△△△ 福島県○○郡△△町大字×× ５番地 （ 住 所 ） 家屋の損壊により罹災証明書の交付を受けた場合 ①家屋の損壊 ☑本人または父母保証人が災害救助法適用地域に居住し、所有する家屋が震災 により「全壊」の被害を受け、罹災証明書の交付を受けた 原発事故のため被災証明書の交付を受けた場合 ☑本人または父母保証人が福島原子力発電所事故により避難を余儀なくされ、 ②原発避難 被災証明書の交付を受けた 自宅から福島第一原発までの距離 避難の状況 ⇒記入日現在 （ 1.避難指示解除準備区域 3.帰還困難区域 に該当 ２０ ）ｋｍ圏内 2.居住制限区域
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