＜様式１２＞
新人看護職員研修 実地研修受講にかかる申告書
平成
住
所
氏
名
年
月
㊞
私は、新人看護職員研修
実技研修受講に当たり、次の事項について申告いたします。
記
１．血液抗体検査証明書（検査結果でも可）
２．予防接種実施証明書
３．看護職賠償責任保険の加入証コピー
以上
以下協会使用欄
上記について、関係書類原本より確認いたしました。
平成
日
年
研修担当所属
職・氏名
月
日
㊞