（別記様式３）
平成
請
負
者
年
月
日
様
村山市長
志布
隆夫
工事成績評定通知書
平成
年
月
日付けで契約を締結した下記工事について、村山市建設工事
検査要綱に基づき検査した結果を通知いたします。
なお、評定の結果に疑問があり説明を受けたいときは、この通知を受けた日から起
算して１４日（休日を含む。）以内に書面により説明を求めることができます。
記
１．工
事
名
：
２．完成検査年月日
：
３．評
：
定
点
点
評価項目
１．施工体制
２．実施状況
３．出来形品質
細 別
評定点／満点
施行者の能力
／5 点
施行者の熱意
／5 点
施工計画
／5 点
工程管理
／10 点
技術管理
／17 点
安全管理
／10 点
品質
／15 点
検査値
／13 点
出来栄え
／20 点
評定点合計
４．工事担当課（連絡先）：
／100 点