２７ 年度 保育所等入所申込書（兼保育児童台帳） 姶良市福祉事務所長 殿 （ 新規 ・ 継続 入所現況調書 ） 保育所等の入所について、次のとおり必要書類を添 えて申し込みます。 申込みする子どもに係る保育料は、指定の納期限ま でに納付することを誓約します。また、保育料を納付 できない正当な事由がなく滞納したことにより、地方 税の滞納処分の例により財産調査及び給与、財産等の 差押えが行われても異議を申立ていたしません。 平成 年 月 日 現 住 所 ふ 世帯内の保育 無・有（未納額: 円) 料未納の有無 ふりがな 入所する 子ども氏名 入 所 希 望 の保育所等 り が 姶良市 な ㊞ 保護者名 性 別 入所する子どもの生年月日 男･女 平成 年 月 日 平成 年 月 日 第１希望 (希望理由) 第２希望 (希望理由) 第３希望 (希望理由) 平成 保育の実施を希望する期間 年 月 日 から 平成 年齢 (４月１日現在) 障がい等の有無（等級） 歳 無・有 ( ) 年 月 日 まで １ 居宅外の就労 ２ 居宅内の就労 ３ 妊娠中・出産後で安静を要する 保 育 の 実 施 を 必 要 と す る 理 由 ４ 病気・負傷等 ５ 親族等の看護・介護 ６ 家庭の災害 (該当するものを○で囲んでください。) ７ 求職活動 ８ その他（ ） 氏 名 入 所 す る 子 ど も の 家 庭 状 況 続柄 保 護 者 ・ 祖 父 母 等 本人 子 ど も 18歳 以下 年齢又は監護 の状況等 性 別 生 年 月 日 歳 男･女 年 月 日 歳 男･女 年 月 日 歳 男･女 年 月 日 歳 男･女 年 月 日 歳 男･女 年 月 日 男･女 年 月 日 男･女 年 月 日 男･女 年 月 日 男･女 年 月 日 男･女 年 月 日 監護：有・無 同居・別居 監護：有・無 同居・別居 監護：有・無 同居・別居 監護：有・無 同居・別居 監護：有・無 同居・別居 勤 務 先 の 名 称 学 校 名 ・ 幼 稚 園 名等 連 絡 先 自宅 （ - - ) 父の携帯電話 （ - - ) - ) 母の携帯電話 （ - その他の連絡先 [ ]の電話 （ - - ) [ ]の電話 （ - - ) □ （父・母）が単身赴任等仕事の都合で別居している 子 ど も と 別 居 し て い る 場 合 □ 離婚を前提に別居している （ 年 月 から ） □ その他 （ ） １．入所する子どもの発育の状況 ※ 該当するものを〇で囲み、また記入してください。 ・発達、発育の遅れ、または障がい等がありますか（ 無 ・ 有 … 内容： 障害の程度〔等級 〕 入 所 す る 子 ど も に 関 す る 調 書 ・発作等はありますか （無・有 ･･･ 内容： 発生の頻度： ・食べ物等に対してアレルギーはありますか（ 無 ・ 有 … 食品名：[ ] ・現在治療中の病気がありますか（ 治療中（服薬等： 無・有・・・内容： ） ・ 経過観察中 ） ・保育園に預けるにあたり、何か心配な事がありますか（ 無 ・ 有 ) （内容： ２．申込み・入所するにあたり、要望・特記すべき事があるときは具体的に記入してください。 ) ※以下は、記入しないでください。（市役所記載欄） 入所承諾保育所名 生活保護の適用 年 月 日から 年 月 日まで 入 所 選 考 指 数 保育の実施期間 年 月 日から 年 月 日まで 保護者の整理番号 保育所(園) 保育実施の要否 要 ・ 否 入所承諾の理由 就労・就学・出産・介護・看護・病気療養 求職活動・その他( ) 保 及 育 び の 解 解 除 除 理 日 由 階 層 の 認 定 ・ 変 更 の 経 過 年 月 日 年 月 日 １ 理由の消滅 ２ 市外転出 ３ その他（ ） 児童の整理番号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 父 ( ) 年分 市民税額 母 ( ) 計 父 ( ) 年分 市民税額 母 ( ) 計 市 階 層 区 分 （ 国 の 階 層 区 分 ） （ ） （ ） （ ） （ ） 多 子 入 所 に 係 る 軽 減 措 置 区 分 1人目・2人目・3人目以降 1人目・2人目・3人目以降 1人目・2人目・3人目以降 1人目・2人目・3人目以降 県 多 子 世 帯 保 育 料 等 軽 減 事 業 1人目・2人目・3人目以降 1人目・2人目・3人目以降 1人目・2人目・3人目以降 1人目・2人目・3人目以降
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