健康保険資格取得・喪失証明書 下記のとおり証明します。 平成 年 月 日 事業所（または保険者） 所在地 名称 印 代表者 電話番号 記 保 険 者 名 健 記 基 康 保 号 礎 険 ・ 年 の 種 番 金 番 氏 生 号 名 年 月 住 被保険者 類 保険者番号 号 記 号 ・番 号 日 所 資格取得年月日 退 職 日 資格喪失年月日 （退職日の翌日） 氏 被扶養者 名 生 年 月 日 続柄 資 格 取 得 年 月 日 資 格 喪 失 年 月 日
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