日本線虫学会 入会申込書

日本線虫学会 入会申込書
氏名 / 団体名:
(かな:
kana:
)
年度より日本線虫学会 入会を申し込みます
西暦で入力(本会の会計年度は毎年4月1日から翌年の3月31日まで)
会員の種類(日本線虫学会会則、日本線虫学会細則 参照):
会員
正会員(一般/学生)・団体会員・賛助会員 から選択
学生会員の場合:
卒業・修了予定
年
月
指導教員の署名:
印
指導教員が学生の入会をファイル添付メールで申し込む場合、捺印は省略できます
所属:
〒
TEL:
FAX:
E-mail:
自宅:
@
〒
TEL:
FAX:
E-mail:
会誌等送付先:
会費請求先:
@
所属・自宅 から選択
会誌等送付先と会費請求先が異なる場合は以下にご記入ください
〒
TEL:
E-mail:
FAX:
@
線虫学メーリングリスト NEMANETJ(学会から会員への連絡にも使用します):
メーリングリストに
参加する・参加しない・非会員として参加済み
から選択
記入のない場合は「参加する」として取り扱います