様式第一（第一条関係）薬局開設許可申請書薬薬局局のの名所称在地薬局の構造設備の概要別紙のとおり調剤及び調剤された薬剤の販売窓口にて提示のとおり又は授与の業務を行う体制の概要医薬品の販売又は授与を行う窓口にて提示のとおり体制の概要（法人にあつては）薬局開設者の業務を行う役員の氏名通常の営業日及び営業時間相談時及び緊急時の連絡先 □有特定販売の実施の有無 □無申請者（法人にあっては、その業務を行う役員を含む。）の欠格条項 (1) 法第 75 条第 1 項の規定により許可を取り消されたこと (2) 法第 75 条の 2 第 1 項の規定により登録を取り消されたこと (3) 禁錮以上の刑に処せられたこと (4) 薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反したこと (5) 後見開始の審判を受けていること備薬局において販売し、又は授与する医薬品の区分考 □薬局医薬品 □第１類医薬品 □第３類医薬品 □薬局製造販売医薬品 □指定第２類医薬品 □なし１日平均取扱処方せん数 □要指導医薬品 □第２類医薬品枚放射性医薬品の取り扱い □有＜種類及び設備の概要は別添のとおり＞兼営事業の種類 □薬局製剤製造・製造販売業 □医薬部外品・化粧品の販売 □高度管理医療機器等販売業 □管理医療機器等販売業 □毒物劇物販売業 □卸売販売業 TEL , FAX TEL：管理者の職歴管理経験 □有（店舗名称： □無（講習予定日時： − □登記事項証明書 □その他（添付書類の省略【有・無】施設名称：提出年月日：担当者 □無氏名： − □麻薬小売業 FAX： − − 月日時分 □診断書又は疎明書）年許可等の番号：月日連絡先：上記により、薬局開設の許可を申請します。平成年月住氏所名日法人にあつては、主たる事務所の所在地法人にあつては、名称及び代表者の氏名あて先東大阪市長印 ○ ））