別記様式第１１号（第８条関係）
土曜日学童保育利用申込書
年
月
日
（宛先）栃木市長
保護者 住 所
氏 名
㊞
次の児童について、土曜日学童保育の利用を申し込みます。
児童氏名
小学校名
お迎えに来る方
勤務終了時刻
父・母・祖父・祖母
その他（氏名：
栃木市立
続柄：
自宅から土曜日学童保育施設までの略図
）
時
分
※経路を朱線でご記入ください。
小学校
年
学童到着時刻
時
分