別記様式第１号（第５条関係）
鍵受領証
平成
年
月
日
様
栃木市長
災害時における飲料水等の供給に関する協定書第５条の規定により、下記の
とおり自動販売機の鍵を受領いたしました。
記
設置場所
鍵番号
受領物品
管 理 者
数
量
所
属
職氏名
連絡先
そ の 他