別記様式第８号（第６条関係）
学童延長保育利用申込書
（宛先）栃木市長
保護者 住 所
氏 名
㊞
次の児童について、学童延長保育を申し込みます。
児童氏名
小学校名
栃木市立
小学校
年
延長保育
申込理由
学童保育へのお迎えについて（延長時）
曜
日
月
火
水
木
金
土
お迎えに来る方
勤務終了時刻
父・母・祖父・祖母
その他（氏名：
続柄：
）
続柄：
）
続柄：
）
続柄：
）
続柄：
）
続柄：
）
父・母・祖父・祖母
その他（氏名：
父・母・祖父・祖母
その他（氏名：
父・母・祖父・祖母
その他（氏名：
父・母・祖父・祖母
その他（氏名：
父・母・祖父・祖母
その他（氏名：
学童到着時刻
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
習い事・
塾等