別記様式第３号（第３条関係） 家庭調査票 児童氏名 小学校名 栃木市立 小学校 年 １．祖父母について 氏名・年齢・住所等 職業 氏名： □ 有 歳 祖 父 週 □死亡 父 □同居 □別居（住所： 方 週 □死亡 母 □同居 □別居（住所： 日 □ 有 歳 週 祖 □死亡 父 □同居 □別居（住所： 日 ）□ 無 祖 週 □死亡 母 □同居 □別居（住所： ） □ 遠方に在住 □ 入院・要介護・障がい □ その他（ ） □ 遠方に在住 □ 入院・要介護・障がい ） □ 就労 日 時迄就労 ） □ その他（ □ その他（ □ 有 歳 □ 入院・要介護・障がい □ 就労 時迄就労 氏名： □ 遠方に在住 □ 就労 時迄就労 ）□ 無 氏名： 方 日 □ 有 歳 祖 母 □ 就労 時迄就労 ）□ 無 氏名： 保育不可能な理由 □ 無 □ 遠方に在住 □ 入院・要介護・障がい □ その他（ ） ２．学童保育へのお迎えについて 曜 日 月 火 水 木 金 お迎えに来る方 勤務終了時刻 父・母・祖父・祖母 その他（氏名： 続柄： ） 続柄： ） 続柄： ） 続柄： ） 続柄： ） 父・母・祖父・祖母 その他（氏名： 父・母・祖父・祖母 その他（氏名： 父・母・祖父・祖母 その他（氏名： 父・母・祖父・祖母 その他（氏名： 学童到着時刻 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 習い事・ 塾等
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