別記様式第１１号 （第８条関係） 平成 年 月 日 既成底板コンクリート確認書 平成 年 月 日付け足利市指令生ク第 号により交 付決定の通知を受けた家庭用小型合併処理浄化槽設置工事において下記の理由により既成 底板コンクリートを使用し、その構造が基準（公共建築工事標準仕様書（機械設備工事編） および当該浄化槽製造者の定める施工基準）に適合することを確認しました。 記 １．既成底板コンクリートを使用した工事 （１）設置者（補助申請者）氏名 （２）設置場所 足利市 （３）設置した浄化槽の製造業者 （４） 〃 浄化槽の名称 ２．既成底板コンクリートを使用した理由 （１）地下水位が高く、現場打ちによる施工が困難なため （２）その他（ ） ３．使用した既成底板コンクリートの内容 （１）寸法 （２）配筋 （３）製造者 ㎜× Ｄ ㎜× ㎜ －＠ 名 称 〃 所在地 〃 電話番号 浄化槽設置工事業者名 登録または届出番号 （登・届－ 担当 浄化槽設備士氏名 （免状または終了証の交付番号 印 ）第 号 印 ）
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