様式１
平成２７年度
下関市立大学
共同自主研究（ＰＢＬ）計画書
企業・団体名
ご担当部署
ご所属部署
ご担当者様
〒
所在地
話：
―
―
ＦＡＸ：
―
―
電
ご連絡先
メール：
ホームページ
アドレス
＠
http://
テーマ
了解の有無
運営担当教員
（未定の場合、
「調整を一任
する」に✓をし、教員氏名は
空欄にしてください）
テーマ概要
想定される
教育効果
※該当の□に
✓をお願いします。
教員氏名
□あり
□なし
□調整を一任する
実施期間
スケジュール
募集人数
（1 グループ 2～6 名）
プロジェクトへの
応募条件
学生への期待、
メッセージ
その他
平成 27 年
月
〜
年
月