別記様式第11号（第17条関係）
※ 年度
年度
整理
番号
年
月
日
下水道事業受益者変更届
野々市市長 宛
新受益者 住 所
氏 名
印
旧受益者 住 所
氏 名
印
野々市市公共下水道事業受益者負担金条例施行規程第17条の規定により次のとおり届
け出ます。
土地の所在 地
目 地
積
m2
※印欄は、記入しないでください。
権
年
利
月
年
の
日
月
変
理
日
更
由