平成２７年度 様 式 第 １ 号（ 第 ５ 条 関 係 ） 坂 戸 市 妊 婦健 康 診 査 助 成 金 交 付申 請 書 年 坂戸市長 月 日 あて 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 助 成 金 の 交付 を 受 け た い の で 、坂 戸 市 妊 婦 健 康 診 査助 成 金 交 付 要 綱 第 ５条 の 規 定 に よ り 、下 記 の と お り 申 請 しま す 。 な お 、 私 は、 助 成 金 の 交 付 決 定に 当 た り 確 認 等 が 必要 な 場 合 に は 、 市 が、 受 診 し た 医 療 機関 等 に 問 い 合 わ せ るこ と に 同 意 し ま す 。 記 出産（予定） 年 月 日 対象者の氏名 母子健康手帳 の 交 付 日 受 診 し た 医 療 機 関 等 年 名 称 住 所 月 年 月 日 子 健 康 日 母 手 帳 № 電話番号 検査項目 要綱別表① 〃 ②④⑤ 下記以外の ⑦ ⑨ ～ ⑪ ⑬⑭ 妊 婦 健 康 診査 〃 ③⑥⑧ ⑫ けい 子 宮 頸 が ん 検査 Ｈ Ｉ Ｖ 抗 体検 査 Ｈ Ｔ Ｌ Ｖ －１ 抗体検査 性器クラミジア 検査 支払額 円 基準額 13,700円 円 5,000円 円 8,000円 〃 ⑮ 円 3,500円 〃 ⑯ 円 2,300円 〃 ⑰ 円 2,300円 〃 ⑱ 円 2,000円 備考 注１ 申請書には、次に掲げる書類を添付してください。 （１）医療機関等で受診した結果等必要事項が記載された助成券等 （２）受診した医療機関等が発行した領収書の写しその他の妊婦健康診査の受診に 際し負担した費用の額を確認することができる書類 （３）母子健康手帳の写し（対象者の氏名及び受診内容が記載された部分） 注２ この申請書の提出は、妊婦健康診査を受診した日から起算して１年以内に行っ てください。 注３ この申請による助成金は、口座振替によりお支払いいたしますので、坂戸市妊 婦健康診査助成金交付請求書（様式第３号）を併せて提出してください。 注４ 支払額は、保険診療分を除いた医療機関で支払った額になります。 【提出先】 坂戸市立市民健康センター 電話 ０４９－２８４－１６２１ 様 式 第 ３ 号（ 第 ７ 条 関 係 ） 坂 戸 市 妊 婦健 康 診 査 助 成 金 交 付請 求 書 年 坂戸市長 月 日 あて 住 所 氏 名 ㊞ 坂 戸 市 妊 婦健 康 診 査 助 成 金 交 付要 綱 第 ７ 条 第 １ 項 の規 定 に よ り 、 下 記 のと お り 助 成 金 の 交付 を 請 求 し ま す 。 記 助 成 金 交 付請 求 額 金 円 上 記 金 額 を下 記 の 口 座 に 振 り 込ん で く だ さ い 。 銀 行 信用金庫 農 協 金 融 機 関 名 預 金 種 別 普通 支店 当座 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 名 義 人 氏 名 ※ この請求書は、坂戸市妊婦健康診査助成金交付申請書（様式第１号。添付書 類 を 含 む 。） と 一 緒 に 、 坂 戸 市立 市 民 健 康 セ ン タ ーへ 提 出 し て く だ さ い。 ※ 助成金の振込み先については、坂戸市妊婦健康診査助成金交付申請書におけ る 申 請 者 本人 の 口 座 に し て く ださ い 。
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