様式第１号（第５条関係）
佐伯市介護サービス航路費等補助金交付申請書兼請求書
年
佐伯市長
月
日
様
申請者 住 所
氏 名
㊞
サービス事業者にあっては、事務所又
は事業所の所在地並びにその名称及
び代表者の氏名
連絡先
佐伯市介護サービス航路費等補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金
の申請及び請求をします。
記
１ 補助金申請額及び請求額
年
月分
円
２ 振込口座
金 融 機 関 名
支
店
名
種目
口 座 番 号
銀行
本店
普通
農協
支店
当座
漁協
本所
その他 ﾌﾘｶﾞﾅ（
金庫
支所
口 座 名 義 人
）
３ 添付書類
（１） 領収書の写し等の書類
（２） 介護保険被保険者証の写し
（３） 介護サービス利用証明書（様式第２号）又は介護サービス提供証明書（様式第
３号）
（４） その他市長が必要と認める書類

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