（様式第５号） 群馬県ひとり親家庭放課後児童クラブ利用料補助金変更交付申請書 平成 群馬県知事 年 月 日 あて 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 平成 年 月 日付け群馬県指令児福第 号で交付決定された、群馬県ひとり親 家庭放課後児童クラブ利用料補助金について、下記のとおり変更したいので、群馬県ひとり親 家庭放課後児童クラブ利用料補助金交付要綱第９条第１項の規定に基づき、次のとおり申請し ます。 １ 変更内容 ２ 変更理由 別紙のとおり （別紙） （１）変更前 ・利用する放課後児童クラブ 名 称： 入会予定年月日： 平成 放課後児童クラブ 年 月 日 ひとり親家庭への減免制度の有無 有 ・ 無 （どちらかを○印で囲んでください。） 長期休暇月（夏休み期間等） 月 一人目 利用料 月分 月分 月分 月分 月分 月分 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 月分 月分 月分 月分 月分 月分 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 補助月額 二人目 利用料 補助月額 ・補助金申請額 円 （２）変更後 ・利用する放課後児童クラブ 名 称： 入会予定年月日： 平成 放課後児童クラブ 年 月 日 ひとり親家庭への減免制度の有無 有 ・ 無 （どちらかを○印で囲んでください。） 長期休暇月（夏休み期間等） 月 一人目 利用料 補助月額 月分 月分 月分 月分 月分 月分 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 月分 月分 月分 月分 月分 月分 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 二人目 利用料 補助月額 ・補助金申請額 円
© Copyright 2024 ExpyDoc
