平成27年度　胃がん検診　申込はがき
（30歳以上）
フリガナ
性
別
氏名
住所
生年月日
男
・
女
西東京市
昭和
大正
年　月　日
電話番号
①
ア
検診日について
いつでもよい
イ
会場のみ指定（　田無会場　・　保谷会場　）
ウ
希望日がある（下表に3日までご記入ください）
第１希望
月　日　（　)
第2希望
月　日　（　)
第3希望
月　日　（　)
※　申込み多数の場合は、希望日以外の日程でご
案内する場合があります。
② 糖尿病で服薬または注射をしていますか
（どちらかに○）
はい　・　いいえ