滋賀県立成人病センター 地域医療連携室 あて（ＦＡＸ：０７７－５８２－９７１２） 診 察 ・ 検 査 申 紹介元医療 機関名 医 ＴＥＬ － 診察申込 込 診 療 師 平成２８年１２月改訂 名 ＦＡＸ － 書 － － 希望の医師 名 科 照会依頼目的（病名や症状） 画像データの ＣＤ－Ｒ等の有無 ＊セカンドオピ ニオン外来の 場合は、専用 の申込みをお 願いします。 有 ・ 無 枚 診察希望日時 第１希望 月 日 時 第2希望 月 日 時 第3希望 月 日 時 第4希望 月 日 時 第１希望 月 日 時 第2希望 月 日 時 第3希望 月 日 時 第4希望 月 日 時 冠動脈ＣＴ 部 位 検査希望日 ＭＲＩ 単純 造影 Ｃ Ｔ 単純 造影 検査申込 骨塩定量 内視鏡 上部消化管内視鏡 超音波 心エコー 心電図 ホルター心電図 Ｒ Ｉ 骨シンチ ＰＥＴ 患 区 分 頚部エコー 甲状腺シンチ （ 者 Ｇａシンチ 全身 ） 脳 基 本 名 ） 情 外来中 報 性 ご家族のみ受診 年 別 齢 生年月日 〒 住 他シンチ（ ＰＥＴ・ＣＴ 入院中（紹介元医療機関に入院中の場合） ふ り が な 氏 下肢エコー 所 電 話 （連絡先） 本院診察券の有無 無 有 （ 診察券番号 ＊本院は、全科共通1患者様において、診察券番号は永久使用で運用しております。 保険情報 被保険者名 保険者番号 記 番 号 号 お問い合わせ先 滋賀県立成人病センター（地域連携専用） ＴＥＬ ０７７－５８２－９７１１ ）
© Copyright 2024 ExpyDoc
