様式　３－１
むつ☆健康マイレージ協賛団体・企業・店認定解除届出書
年
平成
むつ市長
月
様
届出者
企業（店舗）名等
代表者氏名
所在地
連絡先
－
－
担当者
下記のとおり、健康マイレージ協賛店の認定解除を届出します。
店舗、施設等の名称
〒
－
所在地
解除日
平成
年
さしつかえなければご記入願います。
解除理由
月
日
日