平成
年
月
日
自 主 防 災 組 織 結 成 届 出 書
むつ市長
宮
下
宗一郎
様
自主防災組織名
代 表 者 氏 名
㊞
自主防災組織を結成しましたので、下記のとおり届け出ます。
記
組
織
名
(町 内 会 名 等 )
結 成 年 月 日
氏
名
住
所
電話・ＦＡＸ
平成
氏名
住所
(電 話
構 成 世 帯 数
構 成 人 数
そ
の
年
-
月
)
（
（
日結成
(ＦＡＸ
-
)
世帯）
人 ）
他
（添付書類）
１ 規約
２ 防災計画
３ 班編成組織図
４
その他参考となる資料
※ 電 話 番 号 は 、災 害 時 等 に 市 災 害 対 策 本 部 と 随 時 連 絡 が 可 能 な 番 号 を お 届 け く だ さ い 。
又、代表者の氏名及び電話番号に変更があった場合は、お知らせ願います。