空き家情報物件交渉申込書

様式第 13 号(第 12 条関係)
年
月
日
(申込先)小諸市長
申込者氏名
㊞
空き家情報物件交渉申込書
小諸市空き家情報登録制度実施要綱第 12 条第1項の規定により、次のとおり申し込
みます。
希望物件番号:第
号
住所:
氏名:
様
年齢:
歳
電話番号:
-
FAX番号:
-
-
Eメール:
見学人数:
-
-
-
@
人
同居構成 ①氏名(
)続柄(
)年齢(
)歳
②氏名(
)続柄(
)年齢(
)歳
③氏名(
)続柄(
)年齢(
)歳
④氏名(
)続柄(
)年齢(
)歳
小諸市個人情報保護条例(平成 11 年小諸市条例第2号)の規定に基づき申込みされた個人情報は、
「物件
所有者」
「物件所有者の媒介を行う業者」等への提供のほかは、本事業の目的以外に利用いたしません。