様式第 13 号（第 12 条関係）
年
月
日
（申込先）小諸市長
申込者氏名
㊞
空き家情報物件交渉申込書
小諸市空き家情報登録制度実施要綱第 12 条第１項の規定により、次のとおり申し込
みます。
希望物件番号：第
号
住所：
氏名：
様
年齢：
歳
電話番号：
－
ＦＡＸ番号：
－
－
Ｅメール：
見学人数：
－
－
－
＠
人
同居構成 ①氏名（
）続柄（
）年齢（
）歳
②氏名（
）続柄（
）年齢（
）歳
③氏名（
）続柄（
）年齢（
）歳
④氏名（
）続柄（
）年齢（
）歳
小諸市個人情報保護条例（平成 11 年小諸市条例第２号）の規定に基づき申込みされた個人情報は、
「物件
所有者」
「物件所有者の媒介を行う業者」等への提供のほかは、本事業の目的以外に利用いたしません。