「空き家バンク」利用申込書

様式第 11 号(第 11 条関係)
年
身延町長
月
日
様
申請者
印
○
「空き家バンク」利用申込書
下記物件を利用したいので、次のとおり申込みます。
希望物件番号：
住
所
氏
名
生年月日
年
月
日
（
歳）
電話番号
FAX 番号
E-mail
同居家族構成
①氏名（
②氏名（
③氏名（
④氏名（
⑤氏名（
）続柄（
）続柄（
）続柄（
）続柄（
）続柄（
）年齢（
）年齢（
）年齢（
）年齢（
）年齢（
）歳
）歳
）歳
）歳
）歳
身延町個人情報保護条例（平成１６年身延町条例第１２号）の規定の趣旨に基づき申込みされ
た個人情報は、
「登録者」
「登録者の媒介を行う業者」等への提供のほかは、本事業の目的以外
に利用いたしません。

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