見本 別記第１号様式（第３条関係） 羽島市民プール利用料金返還請求書 平成２７年○○月○○日 ある場合は方書きを（アパート、マンション 羽島市長 なら号室まで）ご記入ください。 請求者 必ず連絡のとれる電話番号 住 所 羽島市竹鼻町５５番地 をご記入ください。 氏 名 羽島 花子 押印 印 ○ 電話番号 ０９０－○○○○－○○○○ 羽島市民プール条例の特例に関する条例第３条の規定により、回数利用券の利用料金 の返還を受けたいので、次のとおり請求します。 返還請求額 利用券の区分 ２，２２２ 円 除く。 ） ） たりの返還額 ３７２円 １，８６０ 円 枚 １８６円 円 枚 １８１円 ３６２ 円 枚 ９０円 円 ２ 上記のうち羽島市民プール 条例施行規則（平成２４年規 則第３４号）第５条第３項の 適用を受けたもの 合計 返還額 ５ 枚 上記のうち羽島市民プール 条例施行規則（平成２４年規 則第３４号）第５条第３項の 適用を受けたもの 小人（４才以上中学生以下） 同じ額をご記入ください。 回数利用券 1 枚当 枚数 大人（１５歳以上（中学生を 「返還請求額」と「合計」は ７ 枚 ２，２２２ 円 上記、返還金については下記の口座に振り込みください。 【指定口座】 金融機関名 ○○銀行 預金種別 普通・当座 フリガナ 口座名義 ハシマ 支店名 ○○支店 口座番号 ０１２３４５６ ハナコ ※振込先に誤りがあると返還金を 羽島 花子 振り込むことができません。 誤りのないよう、ご記入ください。
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